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/D YHUVLyQ HQ HVSDxRO VROR VH GHEH XVDU FRQ ¿QHV HGXFDWLYRV 6SDQLVK YHUVLRQ LV IRU HGXFDWLRQDO SXUSRVHV RQO\
/D OH\ +,3$$ SHUPLWH OD UHYHODFLyQ GH ODV POLST D RWURV SURIHVLRQDOHV GH
DWHQFLyQ GH OD VDOXG HQ OD PHGLGD TXH VHD QHFHVDULR
ÏUGHQHV GHO PpGLFR GH WUDWDPLHQWR SDUD HO PDQWHQLPLHQWR GH OD YLGD
3K\VLFLDQ 2UGHUV IRU /LIH 6XVWDLQLQJ 7UHDWPHQW 32/67
3ULPHUR VLJD HVWDV yUGHQHV OXHJR FRPXQtTXHVH Apellido del paciente: Fecha de preparación del formulario:
FRQ HO PpGLFR 13 3$ 8QD FRSLD ¿UPDGD GH ODV
32/67 HV XQD RUGHQ PpGLFD OHJDOPHQWH YiOLGD
&XDOTXLHU VHFFLyQ TXH QR HVWp OOHQDGD LPSOLFD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento del paciente:
EMSA #111 B WUDWDPLHQWR FRPSOHWR SDUD HVD VHFFLyQ /DV 32/67
(En vigor a partir del VRQ XQ FRPSOHPHQWR D XQD GLUHFWLYD DQWLFLSDGD \ Segundo nombre del paciente: 1 GH UHJLVWUR PpGLFR (opcional)
1/1/2016)* QR WLHQHQ HO REMHWLYR GH UHHPSOD]DU HVH GRFXPHQWR
OLST
OLST
OLST
OLST
T
A 5HVXFLWDFLyQ FDUGLRSXOPRQDU (RCP): Si el paciente no tiene pulso y no está respirando.
espir
Si el paciente NO está sufriendo un paro cardiopulmonar, seguir las órdenes en las secciones B y C.
ciones B
Marque ,QWHQWDU UHVXFLWDFLyQ 5&3 (Si selecciona RCP en la sección A WLHQH TXH seleccionar Tratamiento completo en la sección B)n la sección a secció
uno OLST
1R LQWHQWDU UHVXFLWDFLyQ '15 (permitir la muerte natural)
O
Sign English PO
O
Only
y
y
y
B ,QWHUYHQFLRQHV PpGLFDV: Si el paciente se encuentra con pulso y/o está respirando.
lso y/o está
Tratamiento completo ± HO REMHWLYR SULPDULR HV SURORQJDU OD YLGD SRU FXDOTXLHU PHGLGD TXH VHD H¿FD] GHVGH HO TXLHU PHGLTXLHU PH XH VHD H¿FD
XH VHD H¿FD
Marque SXQWR GH YLVWD PpGLFR
uno Además del tratamiento descrito en Tratamiento selectivo y Tratamiento enfocado en la comodidad, usar entubación,
ad, us
ocado en la comado en la comod ad, usar
\ FDUGLRYHUV
LQWHUYHQFLRQHV DYDQ]DGDV HQ ODV YtDV UHVSLUDWRULDV YHQWLODFLyQ PHFiQLFD \ FDUGLRYHUVLyQ VHJ~Q VHD LQGLFDGR
\ FDUGLRYHUVLyQ VHJ~Q V
VHJ~Q
LQ LQ
Tratamiento completo durante un período de prueba..
anslation
V \ HYLWDU ODV PHGLODV PHGLGDV
7UDWDPLHQWR VHOHFWLYR ± HO REMHWLYR HV WUDWDU ORV SUREOHPDV PpGLFRV \ HYLWDU ODV PHGLGDV RQHURVDV PpGL V\H Y GD
usar tratamiento m
comodida
modid
tratamiento
Además del tratamiento descrito en Tratamiento enfocado en la comodidad, usar tratamiento médico, antibióticos
VDU SUHVLy
H XVDU SUHVLyQ
QWXEDU 6H SX
6H S
LQWUDYHQRVRV \ ÀXLGRV LQWUDYHQRVRV VHJ~Q VHD LQGLFDGR 1R HQWXEDU 6H SXHGH XVDU SUHVLyQ SRVLWLYD QR LQYDVRUD HQ ODV YtDV
DU
UHVSLUDWRULDV (YLWDU HQ JHQHUDO ORV FXLGDGRV LQWHQVLYRV
Solicitar el traslado al hospital solo si no se pueden suplir las necesidades de comodidad en la ubicación actual.o se pueden se pueden lir las necesidalas necesida
Tratamiento enfocado en la comodidad ± HO REMHWLYR SULPDULR HV PD[LPL]DU OD FRPRGLGDG REMHWLYR SULPHWLYR SULP R HV PD[LPL]D
R HV PD[LP
U FXDOTXLHU P
P
U
FXDOTXLHU
QHFHVDULR
$OLYLDU HO GRORU \ HO VXIULPLHQWR FRQ PHGLFDFLyQ SRU FXDOTXLHU PHGLR QHFHVDULR XVDU R[tJHQR VXFFLyQ \ WUDWDPLHQWR PDQXDO GH
QHFHVDULR XV
ORV WUDWDPLHRV WUDWDPLH
OD REVWUXFFLyQ GH ODV YtDV UHVSLUDWRULDV 1R XVDU ORV WUDWDPLHQWRV LQGLFDGRV HQ 7UDWDPLHQWR FRPSOHWR \ 7UDWDPLHQWR VHOHFWLYR D
DGRV
V LQG DGRV HQ
el t
PHQRV TXH VHDQ FRQVHFXHQWHV FRQ HO REMHWLYR GH FRPRGLGDG Solicitar el traslado al hospital solo si no se pueden suplir
G Solicit
Solici
\HQGR Sig
YR GH FRPRGGH FRPRG
HQGR Sig
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an
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SRU PHG Tran
las necesidades de comodidad en la ubicación actual.
icación act
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Tra
U PH Tra
______
_________
ÏUGHQHV DGLFLRQDOHV _______________________________________________________________________________________
___________
_________
____________________________________________________________________________________________________________
_______________________
_______
__________
HQWH
& 1XWULFLyQ DGPLQLVWUDGD DUWL¿FLDOPHQWH: : S S Ofrecer alimentos por boca, si es posible y deseado.
Complete and
and
DO
DO
ODUJR SOD]R LQ
LPH
LPHQWD
$GPLQLVWUDU QXWULFLyQ DUWL¿FLDO D ODUJR SOD]R LQFOX\HQGR OD DOLPHQWDFLyQ SRU WXER Órdenes adicionales:
ODUJR SOD]R
an
an
Marque 3HUtRGR GH SUXHED GH QXWULFLyQ DUWL¿FLDO LQFOX\HQGR OD DOLPHQWDFLyQ SRU WXER
For
For
For
For
DUWL¿FLDO LQ
GR OD DOL
DUWL¿FLDO
\HQGR OD DOLP W
uno
1R DGPLQLVWUDU QXWULFLyQ SRU PHGLRV DUWL¿FLDOHV LQFOX\HQGR OD DOLPHQWDFLyQ SRU WXER
DOHV LQFOX\HQHV LQFOX\HQ
VDU
D ,QIRUPDFLyQ \ ¿UPDV: : an
PDV
e
Hablado con: Paciente (paciente tiene capacidad de hacerlo) Encargado de tomar decisiones reconocido legalmente
te (p
Pac
Pac
ciente t
iente t
______
a
da co
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________
h
Directiva anticipada con fecha ________, disponible y revisada Æ Agente para la atención de la salud, si fue nombrado en la
le
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mple
Directiva anticipada no está disponibleestá disponible directiva anticipada:
tá disponi
No hay una directiva anticipadaanticipadanticipada Nombre: ________________________________________
Comp &HUWL¿FDGR GH OD 13
mp
Teléfono: ________________________________________
)LUPD GHO PpGLFR (QIHUPHUD FRQ SUiFWLFD PpGLFD 13 $VLVWHQWH PpGLFR SURIHVLRQDO 3$ (Médico/NP/PA)
R (QIH
om
0L ¿UPD D FRQWLQXDFLyQ LQGLFD TXH D PL PHMRU VDEHU \ HQWHQGHU HVWDV yUGHQHV VRQ FRQVHFXHQWHV FRQ HO HVWDGR PpGLFR \ ODV SUHIHUHQFLDV GHO SDFLHQWH
Q LQGLFD
édico/NP/P
Nombre del médico/NP/PA en letra de molde: 1 GH WHOpIRQR GHO PpGLFR 13 3$ 1 GH OLFHQFLD GHO PpGLFR 3$ 1 GH
médico/NP/P
A
A
Co
Co
a del médico/N
a del médico
Firma del médico/NP/PA: (requerida) 999999999999999999999999999 Fecha:
UPD GH
)LUPD GHO SDFLHQWH R HQFDUJDGR GH WRPDU GHFLVLRQHV UHFRQRFLGR OHJDOPHQWH
6p TXH HVWH IRUPXODULR HV YROXQWDULR $O ¿UPDU HVWH IRUPXODULR HO HQFDUJDGR GH WRPDU GHFLVLRQHV UHFRQRFLGR OHJDOPHQWH UHFRQRFH TXH HVWH SHGLGR
HV
XH
UHODWLYR D PHGLGDV GH UHVXFLWDFLyQ HV FRQVHFXHQWH FRQ ORV GHVHRV FRQRFLGRV \ HO PHMRU LQWHUpV GHO LQGLYLGXR TXH HV REMHWR GHO IRUPXODULR
Nombre en letra de molde: Firma: (requerida) Relación: (escribir Sí mismo si es
999999999999999999999999999999999999999 el paciente)
Firma: (requerida) Fecha:
99999999999999999999999 FOR REGISTRY USE ONLY/
PARA USO EXCLUSIVO
Dirección postal (calle/ciudad/estado/código postal): Número de teléfono: DEL REGISTRO
(QYLDU HO IRUPXODULR FRQ HO SDFLHQWH FXDQGR VHD WUDVODGDGR R GDGR GH DOWD
/DV YHUVLRQHV GH ORV IRUPXODULRV FRQ IHFKDV GH YLJHQFLD HO R WDPELpQ VRQ YiOLGDV CA POLST Form – Spanish
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